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上都賀総合病院について

在宅患者訪問薬剤管理指導

2023年5月19日 更新

保険薬局・介護支援専門員の方々へ

在宅患者訪問薬剤管理指導料の指示依頼・変更届を準備しました。

患者さん、または患者さんのご家族が、在宅患者訪問薬剤管理指導を希望された場合、本サービスの内容および費用について説明し、同意を得たうえで当院まで下記の方法にて連絡をしてください。

  1. 「在宅患者訪問薬剤管理指導実施伺い書」に必要事項を記載し、白紙の「在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導依頼書・情報提供書」と返信用封筒(切手貼付・送付先明記)を添えて、医薬品情報課に郵送してください。
  2. 急ぐ場合はFAX送信も可能ですが、後日原本を郵送してください。
  3. 直接、医薬品情報課へ提出していただいても差し支えありません。
  • 医師が対象患者を確認の後、「在宅患者訪問薬剤管理指導/居宅療養管理指導依頼書・情報提供書」を作成します。
  • 書類が出来上がりましたら、依頼先の保険薬局へ返送いたします。
  • 指導を実施後、「訪問薬剤管理指導・報告書」と「薬学的管理指導計画書」(各薬局で使用している書式でも可)を作成し、医薬品情報課に郵送またはFAXしてください。

書式ダウンロード

送付・お問い合わせ先

担当
上都賀総合病院 薬剤部 医薬品情報課
住所
栃木県鹿沼市下田町1-1033
FAX
0289ー64ー2467
電話番号
0289ー64ー2161(代表)
メールアドレス
yakuzai@kamituga-hp.or.jp